為加強醫療保障基金監管工作,達到查處一起、震懾一批的目的,傳達黨和政府打擊欺詐騙保行為、維護醫保基金安全的堅強決心,強化定點醫藥機構和參保人的法制意識。3月30日,昆明市醫療保障局在昆明會堂召開昆明市醫保基金監管典型案例新聞通報會。

  會上,通報了8起典型案例。昆明市醫療保障局黨組書記、局長閆曉陵表示,作為近年來查處執行完畢的案例,這些違規違法行為公然損害群眾利益,嚴重抹黑黨和政府的形象,必須嚴肅處理,堅決懲治!

  據悉,昆明市現有參保人578萬人,定點醫藥機構4千多家,管理的醫療保障資金近200億元。昆明市兩級醫療保障部門堅持把加強基金監管作為首要政治任務來抓,敢于較真碰硬,敢于改革創新,始終保持了打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

  2020年,昆明市作為省內唯一的國家基金監管方式創新試點地區,醫保部門大膽探索,創新監管方式,積極推進醫保第三方機構參與醫保基金監管;圍繞新冠肺炎疫情防控和脫貧攻堅重點工作任務,組織開展了參保人使用個人賬戶支付新冠肺炎疫情防控用品費用專項檢查,對轉嫁建檔立卡貧困人口住院期間醫療費用問題進行專項整治;自查自糾與抽查復查相結合,對定點醫療機構規范使用醫保基金行為開展專項治理。

  通過多措并舉,實現了對全市定點醫藥機構監督檢查全覆蓋,共處理定點醫藥機構1820家,其中暫停醫保服務25家,解除醫保服務協議24家,移交司法機關1家,行政罰款2家,追回醫保基金7836.29萬元。查處違規參保人員91人,其中約談49人,暫停醫保卡結算4人,移交司法機關4人,追回基金42.51萬元,通過媒體公開曝光醫保違規違法案例204例,完善舉報獎勵機制,兌現舉報獎勵金額3200元。同時,加快建立和強化基金監管長效機制,多部門協同打擊欺詐騙保聯席會議制度、醫保違規違法行為舉報獎勵制度、醫保社會監督員制度等基金監管制度體系在不斷建立完善當中。

  每年的4月份是醫保基金監管集中宣傳月,今年的宣傳月主題是“宣傳貫徹條例、加強基金監管”。據了解,此次典型案例通報是按照國家醫保局、省醫保局開展集中宣傳月的工作要求,通過曝光典型案例,形成有力震懾,既是集中宣傳的預熱,也是宣傳月活動的重要內容。宣傳月活動期間,以宣傳《條例》為重點,線上線下相結合,將開展一系列形式多樣的宣傳活動,強化定點醫藥機構和人民群眾的的法制意識,自覺維護醫保基金安全,營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。同時,暢通舉報投訴渠道,聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”問題,開展一次線索征集,查處一批典型案例。歡迎廣大人民群眾積極提供違法違規問題線索,舉報線索查證屬實,將按規定進行獎勵,最高獎勵金額10萬元。守護好醫保基金安全這條生命線,需要進一步凝聚社會共識,需要全社會的參與,發揮群眾參與醫保基金監管的積極性和主人翁精神。

  8起典型案例:

  一、劉某、任某某及任某某之子轉借醫保卡冒名就醫騙保案

  違法違規事實:經查,劉某為普通城鄉居民參保人,在幫建檔立卡戶任某某家搭彩鋼瓦時摔傷,住院手術治療,期間任某某之子將其父親(建檔立卡戶)參保人的身份證、醫保卡提供給劉某冒名住院。劉某于2019年4月17日至5月7日在東川區人民醫院冒名住院并報銷醫療費用,住院總費用5.48萬元,醫保基金支出4.32萬元,建檔立卡醫療救助資金支出0.61萬元。

  處理結果:2020年6月23日,東川區人民法院以詐騙罪分別判處劉某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六個月,緩刑兩年,并各處罰金5000元。所騙取的醫保基金和建檔立卡醫療救助資金4.93萬元已全部退回到指定的基金賬戶。

  二、畢某某轉借親戚醫保卡冒名就醫案

  違法違規事實:2020年5月,石林縣醫保局接到圭山鎮紀委的協查電話,反映圭山鎮小圭山村委會野核桃樹村畢某某冒用親戚畢某某身份到天奇醫院住院并按醫保報銷問題,經石林縣醫保局調查畢某某2019年未繳納城鄉居民醫療保險費,其在明知個人醫保卡不能借用的情況下還借用親戚(堂哥)畢某某的身份證和醫保卡報銷住院醫療費用三次共計2.88萬元,當事人行為已涉嫌欺詐騙保。

  處理結果:石林縣醫保局于2020年6月11日將該案移送石林縣公安機關依法處理,并抄送石林縣人民檢察院備案,目前公安機關已偵查終結移送起訴。

  三、夏世中醫醫院虛傳藥品、虛傳檢驗項目案

  違法違規事實:2020年4月22日,昆明市醫療保險管理局及第三方監管機構和西山區醫保局對昆明夏世中醫醫院進行現場核查,查實該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗項目的問題,涉及違法金額共計10.67萬元。

  處理結果:昆明市醫療保障局于2020年8月5日依法對夏世中醫醫院進行了行政處罰,責令該院退還違法金額10.67萬元并處以違法金額二倍罰款21.34元,目前,該院已退還違法金額并繳納罰款。

  四、昆明海源中醫醫院以提供交通食宿便利、發放禮品、返還現金等形式組織、邀約參保人員住院案

  違法違規事實:西山區醫保部門根據日常基金監管和舉報線索,對該院進行了現場檢查,查實該院在2019年8月—2020年4月期間存在:無適應癥使用藥物;無入院指征住院;將不符合《基本醫療保險藥品目錄》規定的限定支付條件的藥品上傳為醫療保險基金支付;醫囑與實際執行不符或與醫療保險支付系統上傳不符;超標準收費;聘用無資質人員為參保人員提供醫療服務;違反醫療保險政策規定,以提供交通食宿便利、發放禮品、返還現金等形式組織、邀約參保人員住院;門診處方箋無審核、核對、發藥醫生簽字不合理費用等8項違規問題,涉及違規金額共計95.36萬元。

  處理結果:西山區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理,追回全部違規費用并處違約金共計313.62萬元,終止該院醫保服務協議,關閉醫保支付系統。該院還涉嫌詐騙醫保基金問題,已移送公安機關立案偵查。

  五、官渡區世紀城社區衛生服務中心偽造醫療文書申報醫保基金案

  違法違規事實:2020年7月30日,官渡區醫保部門及第三方監管機構日常監管中發現,官渡區世紀城社區衛生服務中心虛構醫藥服務項目偽造參保患者CT報告單,并上傳醫保系統的違規行為,查實違規金額1.73萬元。

  處理結果:官渡區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理,追回全部違規費用及處違約金共計75.41萬元,暫停醫療保險支付系統6個月。

  六、昆明紅云醫院無入院指征住院、不按照支付范圍上傳信息、醫囑與實際執行不符案

  違約違規事實:根據昆明市委巡察組轉交的匿名舉報線索,五華區醫保部門及第三方監管機構組成專項檢查小組,于2020年6月10日對昆明紅云醫院進行了現場核查,查實該院存在無入院指征住院、不按照云南省基本醫療保險醫療服務設施支付范圍上傳費用、醫囑與實際執行不符的問題,涉及違規金額共計54.47萬元。

  處理結果:五華區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理,追回全部違規費用及處違約金共計64.16萬元。

  七、云南丹鶴堂藥業有限公司西華藥房眼鏡店代刷醫保卡案

  違約違規事實:西山區醫保部門在開展定點醫藥機構為眼鏡店代刷醫保卡專項檢查中,經醫保部門調查并委托第三方機構對藥品進銷存進行審計,查實該藥店2018年至2019年期間擅自允許非醫保定點的眼鏡店使用其醫療保險支付系統并發生醫療費用結算,存在24個藥品上傳醫保數量大于實際銷售數量的問題,涉及違規金額共計1.33萬元。

  處理結果:西山區醫保部門依據服務協議對該藥店進行了嚴肅處理,追回全部違規費用及處違約金共計14.33萬元,同時終止醫療保險服務協議,關閉醫療保險支付系統。

  八、云南博亞醫院無入院指征住院、不按照支付范圍上傳費用、醫囑與實際執行不符案

  違約違規事實:經西山區醫保部門及第三方監管機構對云南博亞醫院進行現場檢查及后期核查,查實該院在2018年1月1日至2020年6月30日期間存在無入院指征住院;不按照生育保險藥品目錄、云南省基本醫療保險診療項目醫療服務設施支付范圍要求上傳費用;部分檢驗項目實際開展與上傳醫保支付系統不符;醫囑及實際執行與上傳醫保支付系統不符;分解收費等違規問題,涉及違規金額共計90.97萬元。

  處理結果:西山區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理,追回全部違規費用及處違約金共計261萬元。

  上述通報案例中有的案例是通過群眾實名舉報進行查處的,現在正在按程序根據《昆明市醫療保障局 昆明市財政局關于貫徹落實<云南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》的通知》要求,按規定程序進行兌獎。

  (來源:昆明市醫療保障局)